|
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Ф.И.О.Ребенка:_________________________________________________________________
Дата
рождения:________________________________ Диагноз:_________________________
_______________________________________________________________________________ Прибыл из
(школа)_____________________________________________________________
РОДИТЕЛИ
Мать:
Ф.И.О.________________________________________________________________________
Возраст________________Образование____________________________________________
Место работы,
должность________________________________________________________
Хронические
заболевания_______________________________________________________
Отец:
Ф.И.О.________________________________________________________________________
Возраст________________Образование____________________________________________
Место работы,
должность________________________________________________________
Хронические заболевания_______________________________________________________
Домашний
адрес,телефон________________________________________________________
______________________________________________________________________________
АНАМНЕЗ
Беременность_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Роды________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Раннее развитие:
соответствовало возрасту, с задержкой
Речевое развитие (указать
возраст)_______________________________________________
Наблюдались у
специалистов____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Перенесенные
заболевания______________________________________________________
Дата заполнения «___»____________ 20___года.
|
